Neurocirurgia

Tratamentos

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DE PARKINSON

O tratamento cirúrgico para a doença de Parkinson se torna uma opção terapêutica quando as medidas farmacológicas não oferecem mais  os resultados desejados ou  quando os efeitos secundários ou adversos das medicações limitam seu uso.

Histórico

Os procedimentos neurocirúrgicos para o controle dos sintomas da DP foram precedidos por procedimentos para os distúrbios hipercinéticos do movimento. As lições aprendidas com estas cirurgias foram então adotadas para o tratamento da DP.

Horsley  (1909) foi o pioneiro em utilizar lesões ablativas do tecido cerebral na tentativa de minimizar os distúrbios hipercinéticos. Ele excisou o córtex motor de um rapaz com hemiatetose, reduzindo drasticamente os movimentos involuntários. Este trabalho foi um marco no entendimento da anatomia e fisiologia motora.

Algumas décadas passaram antes que a abordagem cirúrgica fosse utilizadas novamente. Bucy and Case (1939) e Klemme (1940)  excisaram partes do córtex cerebral para o tratamento do tremor da DP e distonia. Infelizmente, este tipo de cirurgia ablativa produzia uma hemiparesia espástica, considerada um preço muito alto pelo alívio das discinesias.

Nesta época, Putnam (1938), incisava o trato piramidal na medula cervical superior, que também produzia um alívio das discinesias, porém também hemiplegia. Este tipo de cirurgia produzia concomitantemente hipoalgesia contralateral, alterações urinárias e impotência (PUTNAM et al., 1950). A incisão do pedúnculo cerebral no mesencéfalo foi realizada por Walker (1952), porém com hemiparesia como substituto da discinesia. O princípio de lesionar o trato corticoespinhal para aliviar as discinesias, indicava que este trato era uma via final motora chegando ao nível espinal vindo dos hemisférios cerebrais. Esta compreensão fisiológica foi baseada na evidência anatômica que o fluxo principal dos gânglios da base é para áreas pré-motoras do córtex via tálamo.

A era moderna para a cirurgia dos movimentos anormais começou em 1940 quando Meyers demonstrou que lesões destrutivas nos núcleos da base (núcleo caudado e globo pálido), feitas através de uma craniotomia, melhoravam os sintomas da DP. Não apenas aliviavam o tremor em 40% dos pacientes com DP como também melhoravam aspectos de rigidez. E ainda mais, melhoravam as discinesias e não produziam espasticidade e nem diminuição de força. Apesar da considerável mortalidade (16%) com este tipo de cirurgia, a observação de que as  lesões palidais poderiam reduzir as discinesias no lado contralateral foi um grande avanço (MEYERS, 1942 – AAN 1999 – 14).

Outros cirurgiões logo adaptaram a abordagem de Meyer com a eletrocoagulação das fibras aferentes do globo pálido (Fenelon & Thiebaut, 1950; Guiot & Brion 1952) ou utilizando um leucótomo. Em 1953, Cooper estava realizando este tipo de cirurgia em um paciente com Parkinsonismo quando acidentalmente seccionou a artéria coroidéia anterior e foi forçado a ligar o vaso para evitar hemorragia futura. Para surpresa de Cooper, o paciente teve uma redução dramática da rigidez e do tremor contralateral. Posteriormente, Cooper ligou deliberadamente a artéria coroidéia anterior em 50 pacientes e descreveu o alívio contralateral do tremor e rigidez em aproximadamente dois terços dos pacientes. A mortalidade foi de em torno de 10%.

A cirurgia estereotáxica foi desenvolvida em animais em 1908 por Horsley e Clark (1908).  Muitas décadas passaram até que Spiegel e seus colaboradores (1946) utilizaram pela primeira vez os princípios da cirurgia estereotáxica em humanos. Eles utilizaram  referências anatômicas intracerebrais ventriculares ao invés de marcadores ósseos para localização da alvos cerebrais. O procedimento se mostrou seguro a aplicável. A introdução da cirurgia estereotáxica em humanos por Spiegel e Wycis em 1948 levou a palidotomia estereotáxica  aos princípios da cirurgia estereotáxica funcional. 3

Em 1959/60, Gerard Guiot, na França,  e John Gillingham no Reino Unido, realizaram procedimentos estereotáxicos com resultados animadores e úteis no tratamento dos Parkinsonianos, comprovando a eficácia da técnica.

 No campo da terapia farmacológica, o uso da levodopa, no final dos anos 60, foi considerado um dos grandes sucessos da medicina moderna, sendo que os pacientes que faziam sua utilização obtiveram extraordinária melhora dos sintomas parkinsonianos. A partir desta época os procedimentos cirúrgicos  dos movimentos anormais diminuíram acentuadamente devido à utilização da Levodopa. A terapia neurocirúrgica para a DP atingiu o seu auge nos anos 60, e começou a declinar após a introdução da levodopa.

Contudo, após vários anos o interesse pelos procedimentos neurocirúrgicos cresceu muito devido aos problemas resultantes do uso crônico da levodopa e outras drogas anti-parkinsonianas, o que muitas vezes impedia a continuidade ou os benefícios do tratamento medicamentoso. A partir do final das décadas de 80 e os anos 90, houve um renascer da neurocirurgia para a DP, e novas técnicas começaram a surgir.

As técnicas cirúrgicas mais utilizadas nos dias de hoje são a talamotomia e palidotomia estereotáxica realizadas por radiofreqüência, e a estimulação cerebral profunda (ECP). 1,3 As talamotomias e palidotomias são técnicas estereotáxicas neurocirúrgicas, que se utilizam de coordenadas cartesianas ortogonais x,y e z (respectivamente lateralidade, antero-posterior e altura) onde através de um orifício de trepanação um alvo no tálamo ou núcleos da base  é localizado e atingido por um eletrodo (figura 6).

 Através deste eletrodo realiza-se então uma lesão gerada por radiofreqüência nestes  núcleos. São características dos métodos ablativos a sua irreversibilidade e limitação quanto ao seu uso bilateralmente,  devido ao aumento de morbidade principalmente no que se refere à diminuição do volume de voz.

  
Estimulação Cerebral Profunda

O renascimento do tratamento cirúrgico da DP avançada, quase abandonado após os anos de 1960, está relacionado a 3 principais fatores (AAN 1999-47) . Primeiro por um melhor entendimento da organização funcional dos gânglios da base. Em segundo lugar, pela melhoria das técnicas estereotáxicas neurocirúrgicas associado às melhorias nas técnicas de neuro-imagem, permitindo visualizar várias partes dos gânglios da base. As técnicas modernas de estereotaxia utilizam alvos guiados por imagens de ressonância magnética, tomografia computadorizada e modernamente por fusão de imagens de TC e RNM (figura 7 ).

Somado a isso, utilização de monitorização eletrofisiológica intra-operatório permite a localização precisa de alvos cerebrais em pacientes acordados.

E em terceiro lugar, quando em 1987, BENABID et al. ( AAN 1999-47) propôs a estimulação cerebral profunda com altas freqüências do núcleo ventral intermediário talâmico (Vim) para o tratamento de tremores resistentes aos medicamentos, com o objetivo de diminuir a morbidade induzida pelas talamotomias agraciando os aspectos funcionais da técnica de estimulação cerebral.

POLLAK et al. 1993, descreveu o primeiro relato de caso em paciente com DP rígido acinético severo, com eletrodo implantado no NST,  com alivio significativo dos sintomas  sem efeitos adversos motores. Desde então inúmeros trabalhos têm descrito séries de casos comprovando e eficácia da técnica. Rev Neurol (Paris). 1993;149(3):175-6. (refer)

A terapia de ECP utiliza um dispositivo com três componentes implantáveis: um eletrodo cerebral quadripolar, um neuroestimulador gerador e um cabo extensor (figura 8 e 9).

O cateter cerebral de ECP contém uma extremidade distal com quatro eletrodos é implantado em um alvo cerebral profundo utilizando técnicas estereotáxicas neurocirúrgicas, semelhantes às utilizadas nos procedimentos ablativos. Estes procedimentos geralmente utilizam imagens de Ressonância Nuclear Magnética  e Tomografia Computadorizada, ou ambas em fusão, confirmação neurofisiológica trans-operatória e através de gravação por microeletrodos (figura 10), para atingir determinados núcleos cerebrais específicos,  alvos, implantando com acurácia os eletrodos de ECP. Os eletrodos são colocados através de estereotaxia por um orifício de trepanação e anestesia local, com paciente acordado. Tal situação possibilita um controle fisiológico operatório adequado bem como facilita a observação de efeitos adversos induzidos pela estimulação. Após o implante do eletrodo, o neuroestimulador  (também chamado de gerador de pulso implantável) é sepultado, sob anestesia geral, geralmente na região subclavicular, muito semelhante ao um marcapasso cardíaco. Os cabos extensores são tunelizados sob a pele, conectando os eletrodos ao neuroestimulador. O Núcleo Subtalâmico tem sido descrito como um excelente alvo para localização do eletrodo, sendo o mais utilizado nos dias de hoje, podendo ser utilizado outros alvos como GPi ou Vim (figura 11). (anexar biblio)

Utilizando o Programador de ECP, o médico assistente pode programar este gerador, à distância de aproximadamente um metro, por telemetria, selecionando quais eletrodos do cateter quadripolar deseja utilizar na estimulação, bem como parâmetros elétricos de estimulação (incluindo amplitude, largura de pulso e freqüência de estimulação), objetivando alívio dos sintomas.


 
 
Parkinson, Tremores e Distonias:

"NEUROMODULAÇÃO"

A TÉCNICA DE NEUROMODULAÇÃO É O TRATAMENTO CIRÚRGICO MAIS MODERNO

A Doença de Parkinson determina dificuldade para movimentar-se e tremor, porque é a causa de lesões celulares que alteram a produção de substâncias cerebrais essenciais, particularmente a "dopamina". Disto resultam desajustes nos comandos que ordenam a realização dos movimentos de que necessitamos.

Medicamentos indicados para tratar a Doença de Parkinson são eficazes e atuam no sentido de regularizar estas funções, melhorando a qualidade dos movimentos, tais como escrever, banhar-se, vestir-se, caminhar. No entanto, para muitos pacientes, a eficácia dos medicamentos é limitada.

Existem outros tipos de tremor, assim como as distonias (espasmos musculares e contorções repetidas e involuntárias, envolvento pescoço, braços e pernas), que muitas vezes não respondem satisfatoriamente aos medicamentos.

Uma nova opção de tratamento para pacientes portadores de Parkinson, tremores e distonias, especificamente, aqueles para os quais os medicamentos não mais ajudam, é a utilização de Tratamento Cirúrgico com Neuromodulação.

A Estimulação Cerebral Profunda é uma técnica de Neuromodulação aprovada em todos os países do primeiro mundo e também aqui no Brasil, para tratamento cirúrgico destes pacientes.

A Neuromodulação (significando ajuste/alívio dos sintomas) melhora os sintomas parkinsonianos, principalmente os tremores, a rigidez muscular e a lentidão dos movimentos.

O Centro de Neurologia Cirúrgica, em Porto Alegre, há 6 anos realiza com sucesso cirurgias de Neuromodulação, com implante de estimuladores cerebrais.


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